Jakarta, <tanggal, bulan, tahun>
Kepada Yth. Ketua Pengadilan Negeri Jakarta Timur Di Jakarta Perihal: Permohonan Ganti Nama Saya yang bertanda tangan di bawah ini: <nama suami>, beralamat di <alamat lengkap> selanjutnya disebut sebagai Pemohon; Bersama surat ini kami mengajukan permohonan agar kiranya Pemohon dapat diberikan izin untuk mengganti nama anak Pemohon, dengan alasan – alasan sebagai berikut:
Berdasarkan hal-hal tersebut, dengan ini Pemohon mengajukan permohonan kepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri Jakarta Timur Hakim yang memeriksa permohonan ini berkenan untuk memberikan penetapan sebagai berikut:
Demikian, atas terkabulnya permohonan ini, Pemohon ucapkan terima kasih. Hormat saya, <nama suami>
0 Comments
|