Jakarta, <tanggal, bulan, tahun>
Kepada Yth. Ketua Pengadilan Negeri Jakarta Selatan Di Jakarta Perihal: Permohonan Ganti Nama Kami yang bertanda tangan di bawah ini: <nama suami> dan <nama isteri>, beralamat di <alamat lengkap> selanjutnya disebut sebagai Para Pemohon; Bersama surat ini kami mengajukan permohonan agar kiranya Para Pemohon dapat diberikan izin untuk mengganti nama anak Para Pemohon, dengan alasan – alasan sebagai berikut:
Berdasarkan hal-hal tersebut, dengan ini Para Pemohon mengajukan permohonan kepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri Jakarta Selatan Hakim yang memeriksa permohonan ini berkenan untuk memberikan penetapan sebagai berikut:
Demikian, atas terkabulnya permohonan ini, Para Pemohon ucapkan terima kasih. Hormat kami, Materai 6000 <nama suami> dan <nama isteri> |